Qu’est-ce qu’une phlébite profonde ou thrombose veineuse profonde ?
La phlébite (thrombose veineuse) profonde est la formation d’un caillot dans une ou plusieurs veines profondes dont le rôle est d’acheminer le sang vers le cœur et le poumon
La complication la plus grave de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) est l’embolie pulmonaire.
Les veines des jambes sont davantage concernées que les autres veines du reste du corps, car le sang y stagne plus et les veines sont plus dilatées, ce qui favorise l’apparition du caillot.
La thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) des jambes est une pathologie fréquente (100 000 cas par an environ en France) et est responsable de 10 000 décès/an par embolie pulmonaire.
Les immobilisations prolongées
La grossesse, l’accouchement et l’avortement
La contraception oestro-progestative, les traitements hormonaux et l’association pilule et tabac
Phlébite suite à un traumatisme, une chirurgie ou à un plâtre
Quelles sont les causes
de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) ?
Les causes sont multiples et on peut les séparer en causes transitoires et causes permanentes :
Les facteurs transitoires ou situations à risque sont :
- Certaines chirurgies notamment les chirurgies orthopédiques (prothèse de hanche ou de genou), arthroscopie du genou, les chirurgies abdominales lourdes ….
- Les traumatismes (fracture, contusion, entorse)
- Les grossesses, accouchement (césarienne, post partum immédiat) et avortement
- Les immobilisations prolongées (alitement, plâtre, voyage prolongé en avion ou en voiture….)
Les facteurs permanents liés au sujet :
- L’Age : le risque de thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) augmente avec l’âge
- Antécédents personnels de thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) ou d’embolie pulmonaire
- Une anomalie génétique ou acquise de la coagulation du sang (thrombophilie constitutionnelle ou acquise)
- Certains cancers
- Des médicaments notamment certaines pilules oestro-progestatives (attention au risque associé pilule- tabac), certains traitements substitutifs de la ménopause, tamoxifène dans le traitement du cancer du sein ou des traitements hormonaux utilisés dans les stimulations ovariennes.
- Obésité
- Certaines maladies inflammatoires, certaines maladies cardiovasculaires…
- Malformations veineuses comme le syndrome de Cockett …
Quels sont les symptômes de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) ?
La thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) de la jambe se manifeste généralement par :
- Une douleur de la jambe inhabituelle, localisée ou diffuse, à la marche ou au repos
- Un gonflement (oedeme) douloureux ou pas de la jambe à l’origine parfois d’une asymétrie des deux membres. Quand l’oedeme est important la peau est parfois tendue et brillante.
D’autres signes peuvent exister :
- une légère fièvre aux alentours de 38°.
- Lorsque le caillot bloque d’une manière importante la circulation, un gonflement important est observé avec une coloration un peu foncée et légèrement bleutée de la jambe (cyanose)
- Dilatation des veines superficielles.
Seulement ces signes sont très inconstants. Parfois la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) donne très peu de signes d’alarme, et passe même inaperçue. C’est pourquoi il est important, s’il existe un doute et en fonction des circonstances, de consulter un phlébologue ou un angiologue.
Douleurs dans une jambe à la marche et au repos
Un gonflement douloureux de la jambe avec parfois une coloration bleutée
Fièvre aux alentours de 38°C
Quelles sont les complications possibles
de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) ?
Complication aigue : embolie pulmonaire
La principale complication de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) et qui est précoce est l’embolie pulmonaire. Une partie ou la totalité du caillot qui s’est formé, se détache et migre vers le poumon où il peut boucher un ou plusieurs vaisseaux pulmonaires (artères pulmonaires et ses branches). En fonction de l’importance de l’embolie (et du vaisseau bouché), cela peut se traduire par une douleur dans la poitrine, une simple gêne respiratoire ou entraîner un risque vital.
Toute thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) n’entraîne pas une embolie pulmonaire. On estime que seules environ 10% des phlébites se compliquent d’embolie pulmonaire.
Complications à long terme : Le syndrome post-thrombotique :
Le caillot peut soit se déliter complètement sans laisser de séquelles, soit se déliter partiellement ou au contraire obstruer la veine par un matériel fibreux qui adhère aux parois.
En présence de séquelles, les parois et les valvules (les clapets anti reflux), peuvent être lésées (le sang descends) et entrainer ainsi un reflux profond responsable d’une stase chronique.
Cette stase chronique, en l’absence de traitement efficace et rigoureux par une compression élastique au long cours peut abimer la peau et les tissus en dessous avec apparition progressive de troubles trophiques : eczéma variqueux, une peau cartonnée et pigmentée de coloration brune ou ocre (hypodermite et dermite ocre) pouvant évoluer parfois jusqu’à l’ulcère de jambe.
L’examen sanguin
L’écho-doppler
Comment poste-t-on le diagnostic de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) ?
La prise de sang :
Le premier outil de diagnostic est une prise de sang avec le dosage des D-dimères. Si le résultat est négatif, le diagnostic de thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) est improbable. En revanche, l’augmentation des d-dimères ne peut pas confirmer le diagnostic de thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) car leur élévation peut survenir dans diverses situations telles qu’une intervention chirurgicale récente, la présence d’une infection ou d’un syndrome inflammatoire, grossesse ou simplement l’âge.
L’écho-doppler veineux
C’est l’examen de référence, à réaliser dès que possible. Si l’examen confirme le diagnostic d’une thrombose veineuse profonde (phlébite profonde), un traitement anticoagulant est ainsi prescrit rapidement pour empêcher l’extension et la migration du caillot.
L’écho doppler aide aussi dans les diagnostics différentiels les plus fréquents de la phlébite tels que la rupture du kyste poplité, une déchirure musculaire ou une tendinite.
Quels sont les traitements
de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) ?
Le traitement de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) comporte plusieurs volets : Le traitement anticoagulant, la compression veineuse et l’hygiène de vie
Sous une supervision médicale, la plupart du temps la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) peut être traitée à domicile, avec une autorisation à la marche et la déambulation (il ne faut pas rester couché ou immobile)
Le traitement anticoagulant:
Ce traitement anticoagulant va inhiber la cascade de la coagulation du sang, empêchant ainsi l’extension et la migration du caillot au niveau du poumon.
Il existe plusieurs types et protocoles de traitement de thrombose veineuse profonde (phlébite profonde):
Classiquement et dans certaines indications, il comprend d’abord un traitement anticoagulant injectable sous la peau par une infirmière ou le patient lui-même qui sera ensuite relayé par des comprimés anticoagulants (les Anti-vitamines K) pour une durée déterminée par le médecin. Ce traitement anticoagulant nécessite une surveillance et un suivi régulier par des prises de sang afin de trouver équilibre entre la dose efficace d’anticoagulation et le risque hémorragique. La surveillance se fait par le biais de certains facteurs de coagulation en particulier l’INR (International Normalized Ratio).
1- Depuis quelques années maintenant nous avons, des nouveaux traitements anticoagulants oraux(NACO) dont leur avantage principal est leur facilité d’utilisation qui ne nécessite pas de surveillance de la coagulation par des prises de sang répétées. Ces anticoagulants agissent par ailleurs rapidement, ils sont au moins aussi efficaces et en respectant les indications d’utilisation ils ont un risque moins important de saignement (principal effet indésirable des anticoagulants conventionnels). En revanche , ils n’ont pas encore d’antidotes en cas de surdosage, un tel outil existe pour le traitement conventionnel antivitamines K.
2- En 2015 : A ce jour, Rivaroxaban (Xarelto) est le seul anticoagulant oral, autorisé sur le marché pour le traitement de thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) (MTE) et remboursé. Il est prescrit seul dès le début et en deux phases, d’abord à forte dose pendant 3 semaines, puis à dose réduite pendant une durée définie par le médecin.
- Les patients ne pouvant pas recevoir des anticoagulants et ayant un haut risque d’embolie pulmonaire sont traités par un dispositif nommé « filtre cave ».
La compression médicale élastique :
Il est recommandé de porter régulièrement chaque jour, depuis le lever jusqu’au coucher des chaussettes, bas ou collants de compression (bas à varices) pendant au moins 2 ans (recommandations Hautes Autorités de Sante HAS). La compression (bas à varices) permet d’améliorer le retour veineux, d’éviter les récidives et de prévenir les complications à long terme.
Traitements anticoagulants injectables
Traitements anticoagulants oraux
Prescription de collants de compression
Thrombose veineuse profonde :Les conseils du Dr. Betroune
Phlébologue
Il faut garder à l’esprit que le traitement de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) par anticoagulant n’est pas anodin, il est impératif de signaler à chaque professionnel de santé leur présence afin d’éviter les interactions avec les médicaments qu’il pourrait vous prescrire et limiter les risques hémorragiques s’il dispense un acte qui en comporte. De même que l’apparente facilité d’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux dans le traitement de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) ne doit pas conduire à oublier les risques liés à leur usage.
Il faut être vigilant, le traitement de la thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) par les anti-vitamines K comporte quelques restrictions alimentaires : Certains aliments comme les brocolis, la laitue, les épinards, les choux, les choux-fleurs, les choux de Bruxelles et les asperges, sont particulièrement riche en vitamine K et peuvent interférer avec votre traitement anticoagulant. Ces aliments ne sont pas interdits, mais ils doivent être répartis dans l’alimentation de manière régulière et sans excès.
Je recommande aux patients porteurs de thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) de pratiquer des sports tels que la marche et la natation. En revanche, les sports de combats (boxe, judo, rugby), les sports à risque de traumatisme ou de blessures (équitation, ski, alpinisme….) sont à éviter en raison du risque hémorragique lié au traitement anticoagulant.
Par ailleurs, je leur recommande vivement de porter consciencieusement des bas de compression et suffisamment longtemps après une thrombose veineuse profonde (ce qui malheureusement très souvent négligé), surtout en cas de séquelles afin d’éviter les complications et les répercussions au niveau de la peau et des tissus de la jambe.
Enfin, un contrôle écho-doppler de votre thrombose veineuse profonde (phlébite profonde) après l’arrêt des anticoagulants est souhaitable afin de faire « un état des lieux » et d’évaluer les séquelles de votre phlébite. Cela nous évite certains pièges dans des situations difficiles notamment en cas de suspicion d’une nouvelle phlébite (récidive) lorsque l’on trouve un caillot qu’on aurait du mal à dater.
